緊急対応が必要な大動脈瘤の所見は？
m3という医師サイトでのQ&Aです。以下は、質問と関連するコメントです。
Q: CTで偶発的に指摘された大動脈瘤の患者において、緊急対応が必要かどうかいつも迷います。
どういった基準で考えればよいのでしょうか？
A: 痛み等の症状がある場合は即日入院です。60mm超えていれば早めに対応した方が無難ですね。
A: 大動脈瘤の抑制に特化した降圧剤はないと思います。レニン-アンジオテンシン系を抑えたほうが良いのでしょうが、基本的には、BP control、HR controlですので、必然的にARB、ACE-I、βブロッカー、Caブロッカー等が必要になると思います。血圧コントロールが基本です。
A: 血管径48-50mm程度までCTでfollowするのが普通かと思います。
A: 現在はステントグラフト挿入術による血管内治療が、人工血管置換術よりも多くなっており、当院でも6：4くらいの割合になっています。どちらの治療も患者さんの年齢や瘤の形態などで術式を使い分けていますが、高齢者にステントグラフト治療を選択される場合が多くなっています。特に肺や心臓が悪い、虚弱であるなど開腹による人工血管置換術のリスクが高い場合や、過去に開腹歴がある患者さんにはステントグラフトの有利性が高いので積極的に採用されています。
一方、人工血管置換術は主に75歳未満の若年症例や、腎障害のある症例、大動脈の粥腫が多いShaggy Aortaの症例などに選択されることが多い印象です。保険の適応として、ステントグラフト挿入術は75歳以上の高齢者を対象にしており、若年者でステントグラフト手術を行う場合は神奈川県では症状詳記にその理由の記載が必要になっていますので、基本は年齢で分けて、あとは形態や患者さんの因子で適応、方針を決定するということでいいと思います。
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大動脈瘤がCTで偶発的に発見された場合、その患者に対する対応は、いくつかの要因を基に判断する必要があります。緊急対応が必要かどうかの基準として、以下のポイントを考慮することが重要です。
1. 大動脈瘤のサイズ
- 直径が大きければ大きいほど、破裂のリスクが高くなります。通常、5.5 cmを超える大動脈瘤が緊急対応を要する基準とされます。小さいもの（4.5 cm未満）は、通常、定期的な経過観察で対応します。
- 急速に成長している場合（例：1年以内に増大が1 cm以上）は、破裂リスクが高く、対応が必要です。
2. 破裂または解離の兆候
- 破裂は命に関わる緊急状態です。患者に急激な胸痛や背部痛、ショック症状（低血圧、意識障害、頻脈など）が現れる場合は、破裂を疑って即時に緊急処置が必要です。
- 大動脈解離が進行している場合も緊急を要します。特に上行大動脈（ascending aorta）に発生した解離は致命的なことが多く、CT画像で解離線の存在や異常な血流の指摘があれば、すぐに対応が求められます。
3. 患者の症状
- 無症状の患者であっても、大動脈瘤が進行していく可能性があるため、サイズや位置、成長スピードを基に観察の間隔を決めます。
- 症状がある場合（痛みや圧迫感、呼吸困難など）、特に急性症状が現れている場合は、即時評価と対応が必要です。
4. 患者の全身状態
- 高齢者や重篤な疾患を持つ患者（例えば心不全や腎不全など）は、大動脈瘤が破裂した際に緊急手術に耐えられない場合があります。こうした患者には慎重な判断が求められ、手術のリスクとメリットを考慮します。
- 合併症の有無（高血圧、動脈硬化など）も、進行を早める要因となるため、これらの管理が非常に重要です。
5. 大動脈瘤の部位
- 上行大動脈瘤（ascending aorta）や胸部大動脈瘤は、破裂や解離のリスクが高いため、特に慎重に観察・対応する必要があります。
- **腹部大動脈瘤（AAA）**は、比較的小さなサイズでは症状が現れにくいですが、サイズが5.5 cm以上で破裂のリスクが高くなるため、手術を検討します。
6. 検査結果の確認
- CTやMRIで確認した大動脈瘤が実際に破裂の兆候を示していない場合、緊急手術は必要ないことが多いですが、定期的なフォローアップと進行を監視することが重要です。
まとめ
大動脈瘤の治療方針を決める際は、サイズ、症状の有無、破裂や解離の兆候、患者の年齢・全身状態を総合的に考慮することが重要です。緊急の対応が必要な場合は、破裂の兆候や急性症状がある場合や、進行中の解離が確認された場合に該当します。それ以外の場合でも、定期的なフォローアップを行い、慎重に管理していくことが求められます。
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