「ゾコーバは現時点で希望者ゼロ、パキロビッドは大人気」…大阪市のクリニックでの話

ゾコーバは現時点で希望者ゼロ、パキロビッドは大人気
谷口氏（太融寺町谷口医院）が日経メディカルに書いた記事ですが、日経新聞のことをボロクソに書いています、以下は、抜粋です。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の新薬ゾコーバ（一般名エンシトレルビルフマル酸）に対する期待にはずいぶんと温度差があるようだ。メディア間でも期待度が異なるようで、「これでコロナも安心」と言わんばかりの絶賛記事もあれば、他方では「過剰な期待は禁物だ」と訴える報道もある。

「ここまで褒めちぎるか……」と僕が驚いたのは日経新聞の11月25日の社説だ。「自宅検査で（新型コロナの）感染の疑いがあるとわかった場合、医師が速やかに診断・（ゾコーバの）処方（を）する体制を国や自治体は整える必要がある」と、ゾコーバを国民全体が使用するのがあたかも当然のような論調だ。さらに、「（ゾコーバは）今年5月にできた緊急承認制度の初適用になった。コロナ禍のような感染症拡大の有事に薬やワクチンを迅速に審査する仕組みにもかかわらず、なぜ半年もかかったのか。塩野義が追加データを公表してからも2カ月を要した」と、まるで厚労省の怠慢でゾコーバの登場が遅れたかのような語気だ。

一方、毎日新聞は11月24日の記事で「効果薄い」という言葉をタイトルに含め、全ての医師がゾコーバ処方に積極的でないことを指摘している。

実際の処方はどうなのかというと、報道によれば12月12日の時点で既に全国で2600人の患者にゾコーバが投与されたようだ。だが、当院では本稿執筆時（12月25日）でいまだに「希望者ゼロ」だ。その一方で、パキロビッド（一般名ニルマトレルビル・リトナビル）は大人気で、重症化リスクがあればほとんどの患者が希望する。今回はゾコーバとパキロビッド、そしてラゲブリオ（モルヌピラビル）の特徴を改めて比較し、当院ではなぜゾコーバが不人気で、ラゲブリオも希望されず、パキロビッドばかりが求められているのかを紹介したい。

3つの薬を比較してみよう（表1）。

表1　COVID-19の経口治療薬の比較（筆者作成）

ゾコーバは重症化リスクがない患者が対象とされているが、リスクがある患者が希望する場合もあるかもしれない。だが、「自分には基礎疾患がある（あるいは高齢/肥満/喫煙者）から、少しでも重症化リスクを下げたい」と考える患者なら、この3種からゾコーバを選択することはないだろう。当院では、9月中旬まで周囲にパキロビッドを扱う薬局がなかったためにラゲブリオのみを処方していたが、処方可能な薬局が登場してからはもっぱらパキロビッドを選択している。そして、これまでの印象でいえばパキロビッドはラゲブリオと比べてよく効いて安全性にも問題がない。症状が短期間で治まり、（バイデン大統領が経験した）「リバウンド」が生じた例もない。

パキロビッドは地域によっては供給が不安定という話があるが、大阪市ではパキロビッドが入手できないなんてことはない。そもそも2月の時点で厚労省はファイザーから200万人分を購入していて、同省のデータによると、11月30日時点での処方人数はわずか6万1127人しかいない。残りの194万人分はいったいどこに保管されているのだろうか。

ラゲブリオを考えてみよう。COVID-19を診ている医師と話をすると「パキロビッドは使わずにもっぱらラゲブリオばかりを処方する」という話を聞くことが多い。先日大阪府から送られてきた「パキロビッド処方医療機関」のリスト（非公開）を見てみると、大阪市内のクリニック（病院は除く）でパキロビッドを処方しているのはわずか18カ所。大阪市北区だけでみると当院を入れて2軒しかない。

ある医師によると、パキロビッドは「腎機能のチェックが面倒で、併用禁忌が多い」が問題らしい。確かに、かかりつけでない新患も診ている医療機関であればそのような問題が生じるのかもしれない。しかし、当院のように「発熱外来の対象はかかりつけ患者のみ」としているクリニックであれば患者の腎機能や処方薬は分かっているのだからこういう問題は起こらない。

かかりつけ患者以外の新患を診る医療機関から見れば、かかりつけ医を持っていないということは薬を内服していないわけで、腎機能は正常だろうから、「健診で異常なしです」と言われれば、重症化リスクが単純に肥満のみ、あるいは喫煙のみというケースなら、パキロビッドを積極的に処方してもいいのではないだろうか。なお、ゾコーバにもパキロビッドと同じような併用禁忌薬、そして併用注意薬がある。

ところで、僕がラゲブリオを処方しなくなったのは、パキロビッドが処方可能になったからという理由に加え、「ラゲブリオは死亡率を低下させない」という報告（表1）が出たからだ。もっとも、今後の研究で、パキロビッドに問題が見つかったり、あるいはラゲブリオ（あるいはゾコーバ）に有利な結果が出たりした場合は方針変更を検討することになる。現時点では当院ではパキロビッドを「軽症で重症化リスクのある事例」ほぼ全例に処方している。患者の希望は聞くが、そもそも重症化リスクのある患者が内服を拒否することはない。当院にはコロナワクチン忌避の患者は少なくないが、パキロビッド忌避者は今のところほぼゼロだ。

「軽症で重症化リスクがない患者」に対してはほぼ全例にゾコーバの話をしている。「塩野義から出た新しい薬がありますよ」と伝えているが、重症化リスクがないならそもそも薬自体が必要ないことは患者にも分かっている。日頃から「薬はいつも最小限にすべき。抗菌薬や鎮痛薬は容易に飲むべきでない」と僕から言われ続けている当院の患者たちは、「薬は何も要りません」、「手持ちのロキソニンで対処します」などと答えることがほとんどだ。

というわけで、発売前からの僕の予想通り、当院の患者たちはゾコーバに興味を持たず、僕も推薦することはない。本稿のようなコラムを書けば塩野義製薬に嫌われそうだが、僕はゾコーバの悪口を言いたいわけではないことを最後に述べておきたい。治験で好成績が出なかったのは、治験開始時には既にワクチンが普及していたことや、新型コロナウイルス自体の毒性が軽減していたためで、「重症化・死亡化リスク」の比較検討が困難だったからではないか。ウイルス量低下の効果は確認できているのだから、実際にはパキロビッドと比べて遜色のない抗ウイルス薬なのかもしれない。今後の新たな研究成果に期待しています。

私は、クリニックで働いているのではありませんが、働いているとすれば、この谷口氏とほぼ同じように新型コロナウイルス感染症の診療をするでしょう。現時点でベストのまとめだと思います。

安倍元首相のアビガン、反ワクチン派のイベルメクチンなど、エビデンス不足の新型コロナへの無茶押しはすべて消えていく運命です。ゾコーバ®は、「大人気の」パキロビッド®と同じメカニズムの薬ですので、無茶押しや裏口承認ではなく、地道に死亡率と重症化のリスクを低下させるエビデンスを示して適応を広げてほしいと思います。