大阪の医療逼迫　現場で何が起こっているのか

大阪が歴史的医療逼迫　現場で何が起こっているのか　講じられている対策は
以下は、記事の抜粋です。

大阪府の軽症中等症病床使用率が過去に類を見ないほどの水準に到達しています。2月13日時点の確保病床は合計3194床ですが、現在入院している患者数はその水準を超えており、極度の医療逼迫に陥っています。大阪府の新型コロナ診療において一体何が起こっているのか、そしてどのような対策が講じられているか解説したいと思います。

増えるコロナ病棟の「中等症II」
当院はパンデミック初期から新型コロナ患者を受け入れている軽症中等症病床を有しています。2022年1月から2月にかけて軽症の割合が減り、「中等症II」(酸素飽和度が93％以下で酸素療法を要するケース)の割合が増えています。「中等症II」というのは、人工呼吸器を装着する「重症」の1つ前です。これが、軽症中等症病床の入院例の約4割にのぼっています。

同じオミクロン株が相手なのに第6波内で経時的に重症度が変化する理由は、感染者数が増えすぎて入院適応を絞らざるを得ないこと、入院までに時間が経過して中等症化してしまう事例があること、などが挙げられます。

現場としては、陽性者数の急増に行政の患者トリアージが追い付いていない印象を持っています。なぜ大阪府において人口あたりの感染者数や死者数が他地域より多いのか、色々な言説があるものの、正確な理由は不明です。

通常医療の縮小を余儀なくされる
大阪府は2月8日、医療提供体制が逼迫していることから「医療非常事態宣言」を発出し、医療機関に対して、不急の手術や入院を延期するよう要請しました。

また、大阪市消防局は、「高齢者施設で療養している新型コロナ陽性者の症状が悪化した場合、すぐに119番通報するのは控えてほしい」という通達も出しています。本来は保健所が窓口となって入院調整などを行うわけですが、連絡が取りにくいため、直接救急車を要請する事例も出てきており、本来の救急出場ができなくなっているのです。

そのため現在、待機手術、検査入院、救急医療などを縮小しなければ必要な医療を提供できない医療災害に陥っています。

毒性を変化させる変異ウイルスに翻弄
大阪府では、第4波でアルファ株による医療逼迫が起こりました。これにより、重症病床に入院できない患者さんが軽症中等症病床にあふれてしまいました。そのため大阪府は、重症病床の布陣を厚くする対策を講じ、612床という病床を確保しました。執筆時点では重症病床にまだ余裕がありますが、第4波に匹敵するほど立ち上がりが急峻です。新型コロナが軽症中等症でも、基礎疾患が重篤であるため重症病床での管理を要する事例も複数発生しています。

ウイルスが変異を起こすたびに、狙われる病床がコロコロと変わることが、対応を難しくしている理由です。私も第6波が始まる前までは、発熱外来や宿泊施設が逼迫するのではないかと予想していましたが、まさか自分たちのいる軽症中等症病床がこれほど逼迫するとは思っていませんでした。

医療逼迫への対策
未曽有の医療逼迫に対して、現在、大阪府はさまざまな対策を講じています。

対策①：軽症中等症病床を拡充
インテックス大阪にある「大規模医療・療養センター」では中等症病床の稼働が始まります。また、宿泊療養施設に診療機能を付加した「診療型宿泊療養施設」を稼働させています。ここでは、診療所を併設して抗体薬などの初期治療ができます。これにより、軽症中等症病床の対応をさらに厚くすることが可能です。

対策②：コロナ病棟の入院を厳格化
「軽症中等症病床」と名がついていても、軽症例をできる限り自宅療養や宿泊施設療養にしないと病床が逼迫してしまいます。外来受診からの入院に関しては原則酸素飽和度が93％以下の中等症IIに限るよう通達が出されています。つまり、酸素療法や点滴治療が不要と考えられるケースは、できるだけ入院しないよう、入口を狭くする戦略がとられています。

対策③：コロナ病棟からの退院を促進
新型コロナから回復した後、自宅へ退院するのが理想的ですが、高齢者が多いことからスムーズに移行できないケースも多いです。

現在のコロナ病棟からの退院基準は、発症日から10日間経過し、かつ症状軽快後72時間経過した場合とされています。しかし、入院4日目の時点で酸素投与が必要な中等症IIより悪化していない患者に関しては、宿泊施設や自宅での療養に切り替えることを可能としています。

とはいえ、入院5～7日目に肺炎が悪化し始めるケースを何度も経験しているので、4日目の時点で「もう大丈夫です」と自信を持って退院させてよいのか少し迷います。そういう意味では、医師や看護師の「重症化を予見する嗅覚」が問われる局面かと思います。

対策④：往診の強化
高齢者施設のクラスターが相次いでいます。無症状や軽症の陽性者に関しては入院ではなく、施設で診切る形が望ましいでしょう。そのため、保健所連携のもと、往診チームを施設クラスターに派遣し、施設内療養を継続してもらう戦略をとっています。

対策⑤：ワクチン接種の推進
高齢者の医療逼迫を解消するためには、新型コロナワクチン接種をすすめ、入院を要する高齢者をいかに減らすかが重要です。

まとめ
多くの専門家が、そろそろ第6波はピークを越えるだろうと予測しています。しかし、コロナ病棟で働く医療従事者は、自分の責務をまっとうすることで精一杯です。「今が波のピークかも」と自らを奮い立たせることで、どうにか使命感の炎を消さずにここまで頑張っています。早く新型コロナの波がなくなる日がやってきますように。

2月13日の記事では、「大阪は政府に緊急事態宣言を要請する基準としていた重症病床使用率 40％（府基準）にまもなく達する見込みです。大阪では自宅療養者5万人、調整中の待機者9万人がいる。緊急事態宣言を要請すべきか吉村知事が判断する予定ですが、医療崩壊が間近に迫る一方、世論の動向を気にするあまり、判断できないようです」（官邸関係者）と書かれています。

上の記事には、「対策①：軽症中等症病床を拡充」については、「吉村知事は昨年9月末、インテックス大阪に84億円をかけて大規模療養センターを作り、第6波が押し寄せた1月末から開設していますが、準備が進まず、患者受け入れは数人にとどまり、今は看護師が電話で健康相談をやっているだけです。」とも書かれています。

さらに、オミクロン株の急激な感染拡大で、大阪府内の新規感染者数を厚生労働省の新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理システム「HER－SYS（ハーシス）」に入力できず、大幅な遅れが生じ、数を明確に把握できなっており、1月下旬以降、診断から入力までに「9日」もかかっているケースもあると書かれています。「この9日間、 陽性患者は保健所からの連絡もなく自宅にいることしかできない。」（厚労省関係者）とか「2月1日以降、大阪府内でクラスターが170件発生しているのに、大阪市内では0件になっており、把握すらできていない混乱状況です。」（大阪府関係者） などとも書かれています。

対策⑤：ワクチン接種の推進と書かれていますが、私の友人のクリニックによると、さしたる根拠なく好まれているファイザー製のワクチンの2月28日以降の国からの供給量は減るそうで、今年の2月は昨年6～7月の半分以下だそうです。これはどちらかと言えば大阪よりは国の責任ですね。

このように大阪はピンチの状況ですが、専門家によるアドバイスを受けるための対策本部会議は開かれないまま、「医療非常事態宣言」が発出されたとその友人は言っています。彼が指摘する2月10日時点での問題点は、以下の通りです。