「マキシピーム®（一般名：セファピム）」と「マスキュレート®（一般名：ベクロニウム）」の取り違え

筋弛緩剤を誤って投与、患者死亡　大阪府立の医療機関
以下は、記事の抜粋です。

大阪府立急性期・総合医療センターは12月31日、入院中の60代の男性患者に誤って筋弛緩剤の点滴を投与し、男性が死亡したと発表した。医師から抗生物質の処方を指示された薬剤師が薬剤を取り違え、点滴前に確認した看護師2人も気づかなかったという。

男性患者は抗がん剤治療のために約2週間入院。発熱の症状が出たため29日、主治医が抗生物質「マキシピーム」の点滴を指示したところ、女性薬剤師が薬剤の入った棚から誤って筋弛緩剤「マスキュレート」を取り出し病棟に送った。

二つの薬剤は別の棚で保管されており、薬剤師は男性への点滴が始まった約2時間後、別の患者用に「マキシピーム」を取りだそうとして取り違えに気づいたが、男性はすでに心肺停止状態だったという。

薬剤師は院内の調査に対し、「抗生物質だと思って筋弛緩剤を出してしまった」、看護師らは「その患者の薬だと思った」と説明しているという。

なぜ、ほぼ手術場でしか使われずかつ厳重に金庫に保管されている筋弛緩薬「マスキュレート®（一般名：ベクロニウム）」が、ごく普通の抗生剤とまちがわれて病棟に出てくるのでしょうか？ピンクのフタは確かに似ているけど、、、

薬剤師の臨床教育を強化するよりは、電子カルテに警告がでるようにプログラムする方が早いかもしれません。あと、ジェネリックの薬は、それぞれ独自の市販名をつけるのを止め、すべて一般名にした方が良いと思います。「ベクロニウム」ならまちがわなかったでしょう。