アルツハイマー病治療薬レカネマブはどんな薬か理解しよう！ ―患者・家族のための分かりやすい説明図―
以下は、下畑氏がFacebookに書かれた記事の要約の抜粋です。
FDAでのフル承認を受け，日本でもレカネマブの使用がより現実味を帯びてきました．図はAlberto J Espay教授（シンシナチ大学）がTwitter（@AlbertoEspay）で発信されたレカネマブ治療に関する説明です．一般の方々に必ずしもその効果と副作用について伝わっていないように思われますのでこの図を用いて解説したいと思います．
レカネマブの効果を示したClarity AD試験の対象は，PETまたは脳脊髄液検査でアミロイドが検出された50〜90歳の早期アルツハイマー病患者で，レカネマブ群898人，偽薬群897人です（①）．
2週間ごとにレカネマブを静脈内投与します．主要評価項目は，CDR-SB（Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes，範囲0〜18点で高いほど障害が強い）の18カ月間における開始前からの変化です．通常，18点中1点以上の変化がある場合，改善ないし悪化と定義されます（②）．
さてレカネマブのCDR-SBに対する効果は，開始前のスコアは両群とも約3.2点で，18ヵ月間でレカネマブ群1.21点，偽薬群1.66点で「ともに悪化」しました．またその差は0.45点，つまりレカネマブは0.45/1.66（27.1％）悪化を抑制したということになります（P＜0.001）（③）．つまりごく早期の患者において，18ヶ月で悪化はするものの，18点中0.45点という抑制があることをどう解釈するかが求められるわけです．
また「27％進行を抑制する」ばかり強調されますが，この表現は誤解を招くとも言われています．重要なのは変化でなく，実際の点数であり，その効果を実感できるかどうかです．つまり開始前の3.2点と，18ヵ月後の点数（レカネマブ群4.41点と偽薬群4.86点．その差0.45点）を比較することになります．現実の世界では偽薬群と比べて18ヶ月間で0.45/4.86（9.3％）の軽微な違いしかなく（④），患者・家族がその効果を実感することはまずないだろうと言われています．年間約350万円という価格ですので，どのような人に使用すべきかという議論があります．
さらに治療による効果や有害事象の程度を評価する必要があります．その指標となる治療必要数（NNT）は，ある治療を行った場合，1人に効果が現れるまでに何人に治療する必要があるのかを表します．しかしレカネマブでは認知機能が改善することはないのでNNTを計算することはできません（⑤）．一方，有害事象は害必要数（NHH）を計算します．有害事象45%，アミロイド関連画像異常（ARIA）が26％で，計算すると3，すなわち3人に投与すると1人に害が及ぶということになります．よって⑥に100人治療した時の結果の内訳を示しますが，改善（緑）なし，悪化（オレンジ）2/3，有害（紫）1/3となります． レカネマブの特徴が一目瞭然の図です．
ちなみにレカネマブ群対偽薬群で，死亡0.7%対0.8%（6例対7例），重大合併症14.0%対11.3％，ARIA-E（アミロイド関連画像異常-浮腫/浸出）12.6%対1.7%，ARIA-H（同-出血性変化）17.3%対9.0%，症候性ARIA-H 0.7%対0.2%でした．ARIA-Eは開始3ヶ月以内に生じたものの，いずれも軽症ないし無症候で治験の中断には至りませんでした．ただしARIA-EはApoE ε4ホモでは高率でした（ARIA-E 32.6%❗対3.8%）．J Prev Alzheimers Dis誌に発表されたレカネマブの適正使用ガイドラインでは，安全性確保のためにAPOE遺伝子検査を推奨しています．
最後（⑦）に「レカネマブ用量依存性脳萎縮」が書かれています．18ヶ月間で偽薬群17500 mm3の萎縮が生じますが，レカネマブ群ではより高度の22000 mm3という脳萎縮が生じます．この差は4500 mm3ですので，偽薬群より4500/17500=26%（ティースプーン1杯程度の体積）萎縮が高度です．なぜ萎縮が促進されるのか，この萎縮がどういう意義を持つのかはまだ不明です．
そのほかにも知っておくべき重要な事項があります．
◆脳アミロイドアンギオパチー（脳血管にアミロイドβが沈着する疾患）を合併する場合，レカネマブで脳出血を合併しやすく，これまで3症例の死亡例の報告があること．よって脳アミロイドアンギオパチーをきちんと除外する必要があるが，その診断は必ずしも容易ではないこと．
◆死亡例の中に，レカネマブ使用中に脳梗塞を発症し，その際に血栓溶解療法を行ったところ大出血→死亡した症例が含まれていること．
◆ARIAの長期的な影響は不明であること
◆APOE遺伝子検査は推奨されるが，遺伝子診断の体制づくりと，診断後の適切な説明・カウンセリングは容易ではないこと．
以上を参考にしてレカネマブへの理解を深めていただければと思います．
それぞれの患者にレカネマブによる治療が効果があるかどうかの予測が難しく、治療費は年に約350万円、病気の進行を遅らせる効果は極々わずか、、、まだ夢の薬ではなさそうです。
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