新型コロナ治療の最前線に立つ医師が見ている風景

回復者の血しょう投与試験もスタート 新型コロナ治療の最前線に立つ医師が見ている風景
現場の医師から見た新型コロナウイルス肺炎の日本における現状です。私から見てですが、質問も回答も的確で、今一番的確な記事だと思います。長い生地なので以下に抜粋を紹介しますが、時間のある方はぜひ原文をお読みください。


最前線で新型コロナウイルスの治療に当たる国立国際医療研究センターの忽那賢志さんは、新たな治療法の研究にも乗り出しています。医療体制にも危機感が高まる中、そこからどんな風景が見えているのか聞きました。(※インタビューは4月3日夜に行われ、その時点の情報に基づいている。

回復者の血液を取って患者に投与する臨床試験を開始
ーー国際医療研究センターでは、レムデシビルという抗ウイルス薬の臨床試験が始まっていますが、また新しい治療法の試験に取りかかるそうですね。

回復者の血液を採って、その血しょうを患者に投与する「回復者血しょう投与」を今月中にも始める予定です。

輸血のような形で献血をしていただいて、血しょうをそのまま患者に投与することで、血しょうの中に含まれる抗体が患者の体内のウイルスをやっつけるという治療法です。中国で5例報告が出ており、5例とも劇的に回復しています。まだ5例に過ぎませんが、理論的には効くはずです。おそらくこの治療法の研究を行なうのは国内で初めてです。海外ではMERS(中東呼吸器症候群)やSARS(重症急性呼吸器症候群)、エボラ出血熱でも使われていた治療法です。

ーーMERSの研究班が国内でもありましたが、その報告書にも入っている治療法なのでしょうか?

そのMERSの研究班で僕が回復者血しょう投与の担当者だったんです。当時、MERSに対するこの治療の枠組みは作っていました。今回、一気に話が進んでいます。

ーー何人ぐらいに投与するのですか?

最初の10例ぐらいは安全性を評価しながら進め、問題なければ50例ぐらい増やします。効果があればもっと規模を広げてやろうと思います。

ーー1人の血しょうで複数に投与できるのですか?

最初は400ccぐらい採って、1〜2人ぐらいに投与することを考えています。治療薬の試験もカレトラは効果が明らかになりませんでしたし、アビガンも論文が取り下げられるなど今のところ有効性は明らかではありません。

レムデシビルが効けばいいですが、効かないと手がなくなるので、回復者血しょう投与も試した方がいい。実験室レベルのデータではレムデシビルかクロロキンが期待できそうです。

今週から満床が続く 患者を断っている状況
ーー現在の新型コロナの診療についても教えてください。

新型コロナを診るベッドはフロア丸ごと40床あるのですが、疑い症例が大部屋に入ると、他の患者は同じ部屋に入れられないので、このフロアで感染が確定した患者さんを25人ぐらい診ています。あとはICU(集中治療室)の個室にも患者さんが入っています 。

ーー若年者はどうですか?

新宿区の病院なので、やはり歌舞伎町の飲食業系の人がすごく多いです。お店の中で近距離で話したり、触れたりしてうつっているのだと思います。

ーー東京都や専門家会議はナイトクラブやバーなど夜の街の接待を伴う飲食業で感染者が多く出ていると、出入りを控えるよう要請しています。

本当に多いです。医学的な観点だけで考えれば、店を閉じてほしいぐらいですが、そうも言えません。こうしたお店から一人陽性者が出ると、そこで働いていた人がまとめて外来に来て、多くが陽性を確認されています。

医療供給体制、やはり逼迫しているのか?
ーー4月1日の政府の専門家会議の提言では、医療提供体制がかなり逼迫しているという危機感が訴えられました。先生から見てどうですか?

実際、日に日に悪くなっていますね。2週間前ぐらいからです。先週ぐらいからずっと満床は続き、保健所から受け入れ要請の連絡が来ても、断らざるを得ない状況です。

ーー国で退院の基準を緩和するという話が出ています。やはり必要ですか?

良くなった人も3週間ぐらいPCR検査で陽性が出続けるのです。そういう人はずっと元気で、時間を持て余している人が多いです。陽性が出ることと、感染性があることは必ずしも一致しないのに、こういう人がベッドを占有し続けるので新しい人が入れません。新たに発症した人のためにベッドを使った方がいい。東京都がホテルを借りると言っていますけれども、自宅に帰るのが難しいとしても、そういうところで陰性を確認する方がいいのではないでしょうか?

軽症と無症状の陽性者を受け入れてもらう場所
ーー病院ではなくホテルなど他の施設で見るようにした方がいいとずっと言われていますが、先生のような感染症指定医療機関でも、軽症や無症状で入っている人はいるのですか?

いますよ。検疫所で陽性になった無症状の人も入院しています。特に海外帰りの人が増えてからは検疫所で陽性になった無症状の人が入院するようになっています。

ーー自宅という選択肢は危険ではないですか?

ご本人だけならばいいのですが、家族にうつる可能性があるので、確実に一人で隔離されるようなホテルの方が望ましいです。医療従事者がずっとそこにいて、健康状態を管理できる環境であれば、ホテルの方がいいですね。理想的には医師がいた方が安心でしょう。

人によっては発症から1週間ぐらい経つと急に悪くなる人がいるのです。そういう人は時間単位で悪くなることもあり、人工呼吸器をつけることもあります。最初は軽症のように見えても、一定の割合で急に呼吸状態が悪化する人もいます。それを考えると、医師がいた方が安全だとは思います。ただその医師をどこから連れてくるかが大変でしょうね。

ーーホテルでの経過観察の場合も患者を診るときは、感染防護具を着込むことになりますか?

患者は基本部屋の中にいて、外に出ないのが原則でしょう。普段は電話やテレビ電話で様子をみて、部屋の中に診察する時には防護具を着て診ることになると思います。

一般の医療機関で診療を分担できるのか?
ーー今、感染症指定医療機関ではない一般の医療機関で院内感染が増えています。先生から見て致し方ないことですか?

ある程度は仕方ないことだと思います。新型コロナと確定診断されている患者の診察をして、適切な感染対策をしているところは基本的に感染者は出ていません。思いがけないところで、想定していないところからうつっているのです。

ーー一般の医療機関も協力をと強く呼びかけていますが、安全にできるのかと不安に思っているようですね。

コロナとわかっている人を診る分には感染しないと思います。確定患者と分かっていてちゃんと防護具を着ていれば大丈夫。危ないのは、全然リスクを考えていなかった場合です。普通の肺炎だと思っていたら、後からコロナだとわかった、マスクせずに診察した、という場合はリスクが高い。

そもそも標準予防策は徹底されているのか?
ーー今は風邪のような症状があったら、とりあえずコロナの可能性があると思って診察した方がいいのでしょうか?

それも極端な話です。とりあえず発熱や気道症状がある場合はマスクをつけてもらう。コロナを疑っている場合は、飛沫を浴びる可能性があるので、喉などを診ない方がいいかもしれないですね。インフルエンザの検査もしない方が良いでしょう。

この時期は警戒を強めてもいいかもしれませんし、特に感染者への接触歴や渡航歴がある人、あとは症状がだらだら続いている人、クラスターと言われるような集団に属している可能性がある人にはもっと慎重に感染対策をした方がいいでしょう。

ーー標準予防策が徹底されていないから感染するということもあり得るのでしょうか?

標準予防策は全ての患者に行われるべき基本的な感染対策ですが、実際にはできていない医療機関が多いのです。それから病院の中で流行を起こしやすい感染症なんです。MERSもそうでしたが、病院の中は閉鎖空間が多いので、3密(「密閉空間」「密集場所」「密接場面」)になりやすいから広がりやすいのですね。

患者が増えているところでは検査基準を緩くした方がいい
ーー初期は検査を断られるという不満が多く聞かれていましたが、最近は断られることはないですか?

うちは保険適用になってからは全て民間の検査会社に外注で出しているので全てやってもらえます。

ーー当初考えていた症状と違う症状がみられることはありますか?

最近よく言われますが、嗅覚異常は特定の人でみられます。確かに普通の風邪やインフルエンザより頻度が高い。この症状があると少し可能性が高まるかもしれません。

ーー味覚異常も。

そうです。問診で聞くべき重要な症状の一つにはなっています。この症状が先行する人も確かにいますね。

ーー感染者の数が増えてきて、検査をもっと広げた方がいいのではないかという声が出てきています。

東京都の中ではPCR検査の陽性率が上がってきています。そうすると取りこぼしが一定の割合で増えてきていると思います。例えばうちだと発熱外来の患者さんは、もともと陽性率が5%だったのが、だんだん上がってきて今では20%ぐらいになっています。東京都全体で感染者が増えてきているからだと思いますが、本来、診断しないといけないのに診断されていない症例がかなり増えてきているのは間違いないと思います。

ーー検査をもう少し拡充した方がいい段階になってきたのでしょうか?

検査できる外来を開く病院をもっと増やすべきでしょう。東京都自体は検査はもっとできると言っています。うちでは1日60〜70件ぐらい出して、そのうち2割は陽性です。

ーー厚労省の検査基準ももっと緩めるべきですか?

東京都では検査の陽性率が高くなってきていますので、それに伴い当院は検査の対象を広げています。今の段階では、しっかりと見つけに行って把握した方がいい。うちは厚労基準ほど症状が長引いていない症例でも検査の対象にすることがあります。特に歌舞伎町からきている人など特定のクラスターに関連した人は、その日に発症した人も検査することがあります。

ーーそれは今、感染者が増えている都市だから、陽性が出る確率が高くなっていると踏んでのことですね。あまり感染者が出ていないような地域では同じようにやる必要はない?

やる必要はないです。検査前確率が低い地域では逆に偽陽性、偽陰性が増えますから、余計混乱する。ある程度、今の東京のように流行状況が高まってきたら基準を緩めてもいいと思います。そこは臨機応変に検査の基準を変えていく方がいいと思います。

全体の疫学調査は必要か?
ーー全体の感染動向を掴むための抗体検査などは今すべきだと思いますか?

やってもいいと思いますが、今はやれないでしょう。

ーー実際に患者を診ている臨床の先生も、そういうデータは欲しいですか?

参考になるとは思います。どれほど陽性の確率が高いか事前につかむためにもいいし、どれぐらいの人が無症候性の感染者かもわかります。どれぐらい広がっているかもわかります。

ーーマスク問題もずっと議論になっており、無症状の人もうつすならやはりマスクをした方がいいのではないかという声もあります。

エビデンスはないですけれども、無症状の人からの感染をマスクが防いでいる可能性はあるかもしれないですね。まだ新しい感染症ということもあり、断言できないところかと思います。

ロックダウンの要請 医師の立場では?
ーー東京は感染爆発への岐路に立たされていると言われていますが、人の行き来をさらに制限するロックダウン(都市機能の封鎖)の要請については、どのように考えていますか?

経済を度外視して感染症のことだけを考えて良いのであれば、した方がいいです。今なら本当にみんなが2週間家を出なかったら、一瞬は収まるでしょう。けれども、海外で流行している限りは必ずまたウイルスは入ってくる。東京だけ収まっても日本のどこかでくすぶっている限りはまた流行は起きます。理想的には、今のように社会生活を一定程度維持しつつ、流行を抑えるのがいいのでしょう。けれども、東京はそれも難しくなりつつあります。

ーー医学的な立ち位置からすれば、した方がいいと。

した方がいいです。東京都は特にベッドがなくなっている状態なので、今週ぐらいから指定医療機関以外の病院も受け入れを始めました。元々はどこも受け入れをためらっていたのですが、ここに来てさすがに診ないと仕方ないと思ってくれているのだと思います。大学病院でも受け入れてくれないところがまだたくさんあります。院内感染を恐れているのでしょう。

人工呼吸器が不足する事態は? 基準を検討しておく必要性
ーー専門家会議の提言では、「諸外国の医療現場で起きている厳しい事態を踏まえれば、
様々な将来の可能性も想定し、人工呼吸器など限られた医療資源の活用のあり方につ
いて、市民にも認識を共有して行くことが必要と考える」とも述べていました。それはもう考えた方がいいような状況なのでしょうか?

東京は確かに一足先にそういう議論を始めないといけない状況になりつつあるのかもしれません。ただ、患者さんに呼吸器を使う、使わないという判断を、医者個人に委ねないでほしい。もしそういう状況になり得るのなら、早めにそういう基準について国や学会が検討して発表してほしいです。

ーー年齢で区切ることもあり得るのでしょうか。

そうですね。基礎疾患(持病)があるかどうか、可逆性・不可逆性などを考慮することになると思います。

ーー不可逆性は何で判断することが考えられますか?

基礎疾患の種類などでしょうね。肺気腫などがあり、人工呼吸器を使っても回復の見込みが薄いという症例などでしょう。

ーー人工呼吸器の生産を増やせばいいのだという人もいます。

呼吸器だけ増やしても診られる医者がいなければ意味がないでしょう。集中治療医や救急医や呼吸器内科医でないと、厳密な管理はできません。

ーー日本集中治療医学会が、海外と比べて日本は少ない病床数であり、死者数から見たオーバーシュート(感染爆発)は非常に早く訪れると警告を出していました。先生は現場で患者を診ていて、そのような未来は見えてきているのでしょうか?

少し前までは患者がそれほど多くなかったので、重症化した患者さんはECMO(人工心肺)を使って人員を割く治療ができていました。重症の患者さんがどんどん増えると、ECMOの台数も限られていますし、それだけ人員を割けない状況になり得ます。そうなると、本来ECMOを使っていたら助かっていた患者さんも使えなくなる状況がくるかもしれないです。

特に感染したら致死率が高いと言われている高齢の方や持病がある人は、流行状況によっては話し合っておいた方がいいかもしれません。ただ、70歳の人は助かる見込みがないかというと、人によってはあり得ます。本人の意思ももちろんですし、高齢だから一律治療しないというのでは、助かる人も助からなくなる。

一般の人に求めること「外に出ないで」

ーー一般の人が他に今やるべきことはなにでしょうか?

とにかく家から出ないでくださいということしかないですね。特に平日の夜と、休日は出ない。東京、大阪、名古屋など流行している都市に住んでいる人はとにかく外に出ないことが一番大事です。みんなが外に出なかったら確実に流行は収まります。今まだ流行が続いているのは、みんなが外に出て人と接しているからです。補償の問題を国が配慮してくれると家に止まりやすいですよね。そういう経済的な問題を度外視すると、とにかく今は外に出ないでとお願いしたい。

あとは咳エチケットと手洗いが大事なのは間違いない。とにかくみんながそれを徹底してほしいです。

もうスタッフも、毎日二人で泊まり込んでいる状況で疲れ果てています。休む暇がない。これで感染が爆発したら、感染症科・呼吸器内科だけでなく医者が全員診なければ回らない。そうなれば他の病気の診療も滞ります。既に入院患者数も減らしています。先週あたりから、かなり危機感は強まっています。


私は、今年の2月1日に行われた全日本病院協会総合医育成プログラム(プログラムをみる)に参加しました。講師は忽那さんでした。その時の質疑応答では、新型コロナウイルス感染を疑う患者が病院に来た場合、一般の中小病院でもCTやインフルエンザ検査をやって、インフルエンザを除外するぐらいのことはしてほしいと言われました。また、完全に無症状ということはあり得ないとも言っておられました。たった2か月でこんなに状況が変わるとは、、、、

忽那さん、そろそろお髭を剃った方が安全だと思います。

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